【脱敏说明】本文依据河南省叶县人民法院（2025）豫0422民初4***号民事判决书整理。为保护当事人隐私，当事人名称、案号已作脱敏处理，相关数据均以判决书原文为准。

【文章摘要】 货车司机受雇开车，在建材公司卸货前解篷布时从车上摔下，造成左侧踝关节骨折、腓骨近端骨折，住院18天，经鉴定未构成伤残。原告一并起诉雇主、车辆挂靠公司及保险公司。法院认定保险公司应在驾乘人员团体意外医疗保险项下赔付21,105.78元，剩余损失65,267.38元由雇主承担70%、司机自担30%，挂靠公司不承担责任。本文以这件"小案"为切口，讲清未构成伤残时驾乘意外险赔什么、三张拒赔牌为何全部落空。

【关键词】提供劳务者受害责任纠纷；驾乘人员意外伤害保险；意外伤残保险金；意外医疗保险金；住院津贴；免责条款提示说明义务；二级以上公立医院；医疗费用补偿原则；车辆挂靠经营；过失相抵

本文由安骥律师（北京市鑫诺律师事务所合伙人）团队整理。安骥律师团队专注于民商事诉讼，核心业务为各类合同纠纷，同时覆盖公司股权纠纷、股东损害公司利益、劳动争议、房屋买卖、房屋租赁、继承纠纷、保险合同、设计合同纠纷等领域。

一、问题的提出

装卸货环节摔伤，是货车司机最常见的事故类型。但多数案件并非动辄百万索赔的重伤案，而是本案这类“小案”：伤情不重、鉴定未构成伤残、总损失不到9万元。这类案件里，最该问的问题反而最容易被忽略——没评上伤残，意外险还赔不赔？赔哪些项目？

核心结论先行：驾乘意外险的身故伤残责任、意外医疗责任、住院津贴责任是三项独立责任，各自单独判断。 未构成伤残只影响伤残保险金，并不当然免除医疗保险金；而“二级以上公立医院”“赔付比例90%”这类限制性约定，未经提示与明确说明，不产生效力。

二、案情回顾

2024年7月1日凌晨：司机李某某受杜某某雇佣驾驶货车，从鲁山运毛料至漯河市郾城区某建材公司。凌晨4时到达后，在准备卸车解篷布时不慎从车上摔下，诊断为左侧踝关节骨折、左侧腓骨近端骨折、左下肢肌间静脉血栓形成。

住院与费用：在某骨伤医院住院18天，医疗费21,006.07元（由杜某某垫付）；另购买拐杖130.2元、输注泵163元，在某县医院检查136.71元。

鉴定意见：2025年10月31日，某司法鉴定所出具意见——本次损伤未构成伤残；误工期180日、护理期限90日、营养期限90日。

保险情况：车辆登记所有人为某通四海运输公司，实际所有人为杜某某，双方签订挂靠协议。2023年10月20日，某通四海运输公司为案涉货车投保：驾乘人员团体意外伤害保险（意外身故／伤残，保额50万元）；附加驾乘人员团体意外医疗保险（意外医疗保额5万元、免赔额200元、赔付比例100%；意外伤害住院津贴250元、赔付比例100%）。

2026年3月12日一审判决：某夏人寿北京分公司支付保险金21,105.78元；杜某某赔偿24,681.1元；某通四海运输公司不承担责任。

三、核心争议焦点

焦点一：未构成伤残，驾乘意外险的三项子责任怎么切？

保险公司的抗辩：经法院委托鉴定，李某某不构成伤残，故不承担伤残保险金；营养费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费等不在承保范围内。

法院认定分两步：一是伤残责任归零——驾乘人员团体意外伤害保险的责任范围仅限意外身故与意外伤残，李某某未构成伤残，该项责任不适用；二是医疗责任照赔——意外医疗费用合计21,305.78元，扣除免赔额200元后，判令保险公司赔付21,105.78元。

规则提炼：意外伤残保险金＝伤残保险金额×伤残等级对应给付比例，无伤残即无此项；意外医疗保险金＝实际发生的合理医疗费用－免赔额，在保额内按约定比例赔付。

同样“未构成伤残”，结果可能相反：（2024）新32民终5***号（新疆和田地区中级人民法院）确认未达伤残理赔条件，伤残金不予支持；（2016）苏0602民初4***号（江苏省南通市崇川区人民法院）更进一步，因医疗费已由单位全额垫付、属费用补偿型保险已获补偿，连同意外医疗保险金一并驳回。两案与本案的差别不在伤情，而在“医疗费究竟是谁付的”。

实务提示：每一份附加险都是独立的请求权，起诉时应逐项核对保单。 本案保单明确载有住院津贴250元／日，住院18天对应4,500元，但原告变更后的诉请未列入该项目，法院亦未处理。这类漏项在实务中极为常见，且判决生效后难以补救。

焦点二：“私立医院”“赔付比例90%”“无出警证明”三张拒赔牌，为什么都没打响？

保险公司的抗辩组合拳有三张牌：①李某某就诊的骨伤医院系私立医院，不符合条款关于“二级或以上公立医院”的约定；②保单首页约定“为维系车辆继续运行，加水、加油、维修、换胎、盖篷布、装卸货物临时停放过程中当车司机遭受的意外伤害，此类意外伤害赔付金额为应赔付金额的90%”；③非交通事故须提供公安部门出具的出警证明书原件。

法院裁判逻辑：《保险法》第十七条第二款规定，免除保险人责任的条款未作提示或明确说明的不产生效力；《保险法解释（二）》第九条进一步把免赔额、免赔率、比例赔付或给付等减轻保险人责任的条款一并纳入“免除保险人责任的条款”。本案中，抗辩所依据的条款并未在保单中显示，保险公司也未举证证明已尽提示、说明义务，故不予采信。

同一规则在多地被稳定适用：（2023）冀1022民初6***号（河北省固安县人民法院）指出，“医院”释义虽未置于“责任免除”部分，但明显具有限制、减轻保险人责任的功能，属免责条款；（2026）黑0603民初1***号（黑龙江省大庆市龙凤区人民法院）面对“私立医院”的同一抗辩，认定投保人未收到纸质合同、保险公司举证不能；（2026）吉0182民初1***号（吉林省榆树市人民法院）则因投保截图未展示条款、回溯视频系案外人而否定保险人主张。

反向边界同样清晰：（2019）闽0503民初2***号（福建省泉州市丰泽区人民法院）中，保险公司对条款作了加粗加黑处理，投保人在电子投保申请确认书上签名并接受电话回访，法院据此认定已履行明确说明义务，条款有效、驳回原告全部诉请。

需注意，“医院限制条款”本身并不违法。《保险法解释（三）》第二十条明确：保险人以被保险人未在约定医疗服务机构接受治疗为由拒赔的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。（2025）内0426民初3***号（内蒙古自治区翁牛特旗人民法院）即以“情况紧急”包括转院救治情形为由判令赔付。可见此类抗辩能否成立，取决于条款是否经过有效提示说明、就诊是否属于紧急就医。

实务提示：保险人若坚持医院限制条款，应将其写入责任免除部分并由投保人单独签章确认，切勿把“加粗加黑”当作已完成说明义务——依《保险法解释（二）》第十三条第一款，保险人对履行明确说明义务负举证责任。被保险人则应同时抓“未提示说明”与“情况紧急”，并保留投保页面截图等证据。

焦点三：一个事故三方被告，为什么只有雇主和保险公司掏钱？

赔付顺位：法院明确“应首先由保险公司在保险责任内承担赔偿责任，剩余部分的损失，由司机和雇主根据双方各自的过错程度承担责任”。

责任比例：依《民法典》第一千一百九十二条，个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。雇主未提前进行安全培训、未提供安全措施，酌定承担70%；司机未尽谨慎、安全作业义务，自行承担30%。

挂靠公司全身而退：法院认定司机与挂靠公司无直接合同关系，本案属侵权责任范畴，故挂靠公司不担责。北京地区近两年有完全一致的口径：（2025）京0112民初35***号（北京市通州区人民法院）明确“本次事故并非交通事故，其主张车辆挂靠人和被挂靠人承担连带责任缺乏事实及法律依据”；（2025）京02民终9***号（北京市第二中级人民法院）二审同样认定，因涉案事故并非交通事故，非交通事故不当然适用机动车挂靠经营中的交通事故连带责任规则；但挂靠公司如存在资质出借、选任、管理或者安全保障方面的过错，仍可能依其自身过错承担责任。

反向边界：挂靠人与被挂靠人承担连带责任的规则适用于交通事故场合，不能直接移植到劳务者受害责任纠纷。

实务提示：受害人一方不宜把挂靠公司当作主要付款方，应集中锁定雇主与保险人；如确需追究挂靠公司，替代路径是证明其在选任、安全管理、资质出借上存在过错。

四、法院裁判要旨

保险赔付：保险公司在附加意外医疗保险项下赔付21,105.78元（医疗费21,305.78元－免赔额200元）。

损失核算：扣除保险理赔后，李某某的损失为——医疗费330.2元（免赔额200元＋拐杖130.2元）、误工费51,491.34元、护理费9,785.84元、营养费1,800元、住院伙食补助费900元、交通费360元、鉴定检查费600元，合计65,267.38元。杜某某承担70%即45,687.17元，扣除其垫付的21,006.07元后，还应赔偿24,681.1元。

鉴定费的分担细节：三期鉴定的体检费600元计入损失、按责任比例分担；而伤残鉴定的体检费700元因未构成伤残被剔除。这提示：鉴定项目与索赔主张必须一一对应。

五、法律依据展开

《中华人民共和国民法典》第一千一百九十二条——个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。本案70%／30%责任划分的基础。

《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条至第十一条——人身损害各项损失的计算规则。

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款——免除保险人责任的条款，未作提示或明确说明的，不产生效力；第六十四条——为查明和确定保险事故性质、原因及损失程度所支付的必要、合理费用，由保险人承担。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条——免责条款的认定范围（含免赔额、比例赔付）；提示与明确说明义务的判断标准；保险人对履行明确说明义务负举证责任。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条——约定医疗服务机构条款的效力及其“情况紧急必须立即就医”的例外。

六、实务规则梳理与风险提示

（一）伤者一方：把每一项保险责任都翻出来对一遍

不要因为“没构成伤残”就放弃索赔。 意外伤残金归零，但意外医疗、住院津贴仍可主张，后者最常被漏项。

投保页面、电子保单、业务员聊天记录要第一时间固定。 主张“未作提示说明”时，这是攻克限制性条款的关键证据。

就诊前尽量核实医院是否符合保单约定；确有紧急情形的，保留急诊与转诊记录。鉴定项目也应严格对应索赔项目。

（二）保险机构：医院限制条款要么“做实”，要么弃用

“二级以上公立医院”条款应写入责任免除部分并单独签章确认，仅在释义或保单首页一带而过，极易被认定为未尽说明义务。

赔付比例类特别约定应逐项单独确认。 本案保单同时载有“赔付比例100%”与“按90%赔付”两项冲突约定，法院径行按前者计算，判决对90%条款未展开论证——这是上诉时可主张的说理遗漏。

“非交通事故须提供出警证明”的约定宜一并审查。

（三）雇主与被挂靠单位：分清谁真正担责

雇主是此类纠纷的第一责任主体。 垫付医疗费时务必留存转账凭证与受害人签收记录，以便在诉讼中主张扣除。

被挂靠单位应主动提交挂靠协议，说明车辆产权与经营收益归属，并强调事故非交通事故，争取如本案一样免责。

七、结语

这件总损失不到9万元的“小案”，把未构成伤残时驾乘意外险的赔付边界讲得比很多大案更清楚。 三句话概括：伤残金看等级、医疗金看票据、津贴看天数；限制性条款要发生效力，保险人必须完成可举证的提示与明确说明；挂靠公司是否担责，关键看事故是否属于交通事故。

同时提醒：本案对“赔付比例90%”特别约定、非交通事故举证要求两项抗辩未作正面回应，说理存在遗漏；此类案件标的小、分歧多，具体策略仍须结合保单文本与投保留痕单独评估。

【怎么选】

选择一：保险金请求权与人身损害赔偿分开主张。（保险责任明确、限制性条款无投保留痕；回款快，但费用补偿型医疗险可能被扣减垫付部分）

选择二：一案起诉雇主与保险人。（损失较大、雇主偿付能力不足；执行便利，但垫付款与比例分担的计算容易出错）

选择三：先突破限制性条款效力，再谈金额。（保险公司以医院限制、赔付比例拒赔；条款一旦不生效，金额争议随即解决）

案件情况各异，最优路径取决于保单文本与投保留痕。如需专业评估，可联系安骥律师团队（北京市鑫诺律师事务所）。

类案检索与评述：败诉对比案例

【败诉对比案例】卸货摔伤伤残等级拒赔案

案号：**（2018）鲁13民终8***号**，审理法院：山东省临沂市中级人民法院，审结日期：2018年12月12日

案情简介：驾驶员王义德在卸货过程中摔倒致伤，保险公司主张其受伤不属于保险合同约定的“维护车辆继续运行的临时停放过程中”情形，且伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准与代码》重新评定，因此拒赔。

裁判结果：驳回上诉，维持原判。法院认为，货车的作用在于运送货物，装、卸货过程均是确保货车正常运行的必经环节，驾乘人员在卸货过程中遭受意外伤害符合保险合同约定的情形，且保险公司未将卸货导致的意外伤害列入免责情形。

败诉原因分析：保险公司败诉的关键在于：保险条款中没有明确将“卸货过程中受伤”列为免责情形，且法院认为卸货是货车正常运行的必要环节。这提示我们：在类似案件中，保险公司要想成功拒赔，必须在保险条款中明确约定卸货不属于保险责任范围，否则很可能被法院认定为格式条款无效。

常见问题（FAQ）

Q1：鉴定没评上伤残，意外险是不是一分钱都不赔？

A：不是。 伤残保险金归零，但意外医疗保险金、住院津贴等子责任独立存在，仍应赔付。只有少数情形（如医疗费已由第三方全额垫付）才可能连医疗金一并被驳回。

Q2：保险公司以“就诊医院不是二级以上公立医院”拒赔，有道理吗？

A：要看两点。 一是该条款是否经过有效的提示与明确说明，未作说明的不产生效力；二是就诊是否属于“情况紧急必须立即就医”，属紧急情形的，拒赔主张不能成立。

Q3：司机受雇开车，车辆挂靠的运输公司要不要一起赔？

A：在劳务者受害责任纠纷中通常不承担。 挂靠人与被挂靠人承担连带责任的规则针对的是交通事故。要追究挂靠公司，需另行证明其在选任、安全管理或资质出借上存在过错。

代理律师：李子昂律师、安骥律师

北京市鑫诺律师事务所

案号：（2025）豫0422民初4***号

审理法院：河南省叶县人民法院（一审）｜上诉法院：河南省平顶山市中级人民法院

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