本文作者：安骥、李子昂

【文章摘要】 投保人两份月缴人身险保单因账户余额不足连续扣款失败，宽限期届满未补缴，合同效力中止；此后6次申请复效均因未按时提交体检材料或中止期间健康异常被拒；中止期间意外摔伤住院花费5.5万余元，起诉要求继续履行合同并支付住院津贴1万元。法院认定垫交条款不属于免责条款、失效责任在投保人、复效须双方合意，判决驳回全部诉请。

【关键词】 保险合同效力中止；保单复效；宽限期；保费自动垫交；危险程度显著增加；保险法解释三第八条；住院津贴；举证责任；人身保险合同纠纷

本文由安骥律师（北京市鑫诺律师事务所合伙人）团队整理。安骥律师团队专注于民商事诉讼，核心业务为合同纠纷，同时覆盖房屋买卖、房屋租赁、继承纠纷、保险合同纠纷、劳动争议等领域。

一、问题的提出

保单失效后出险不赔，是长期缴费人身险最容易被忽视的“断保陷阱”。 本案投保人连续缴费六七年、累计投入超25万元，却因一个月账户余额不足，两份保单先后失效，住院花费55735.18元无法理赔。其主张保险公司“被接管期间管理混乱”且隐瞒自动垫交功能——这一抗辩为什么没有成立？

二、案件基本事实

2016年、2017年：投保人先后投保两份人身险（重大疾病保险、两全保险附加住院津贴医疗保险），均月缴、银行自动扣费。

2022年12月起：保费持续扣款失败，银行流水显示原因为账户余额不足。

2023年2月10日、11日：保险公司发送短信提示宽限期届满日及中止风险，投保人认可收到；两份保单分别于2月13日、14日宽限期届满，合同效力中止。

2023年2月至2025年2月：投保人6次申请复效，或因未按时提交体检函件、或因医保排查显示健康异常（心脏超声异常、高甘油三酯血症、糖耐量受损等），均未达成复效协议。

2024年5月：投保人因意外摔伤两次住院，花费55735.18元，未获理赔，遂诉请继续履行两份合同并支付住院津贴10000元。

三、核心争议焦点

焦点一：保单失效是保险公司“管理混乱”造成的吗？

法院认定保单失效原因在投保人自身。 投保人的抗辩不可谓不强：其一，原保险公司曾被监管接管、后整体受让，期间管理混乱导致扣费故障；其二，其曾口头申请开通保费自动垫交，销售人员承诺办理但未开通；其三，“默认不开通垫交”属格式条款，未经提示说明对其不生效。

法院逐一回应： 第一，银行流水显示同期投保人的其他保单均成功扣款，案涉保单扣款失败原因均为余额不足；第二，宽限期届满前催缴短信已送达；第三，其主张变更银行卡被拒、销售口头承诺垫交，均无证据；第四，自动垫交选择条款不属于免责条款，保险人依《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条不负提示和明确说明义务。

代理评析： 胜负手在证据而非情理。保险公司以银行流水反证扣款失败原因、以短信送达记录固定催缴义务、以电销完整录音证明双方从未就垫交达成合意；投保人对“口头承诺”等关键情节均停留在己方陈述。“谁主张、谁举证”（《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条），同情无法替代证据。 北京金融法院类案同样认定：垫交条款须投保时明确选择方可适用，且不因未尽提示说明而无效。

焦点二：6次申请复效被拒，投保人能主张“保单必须复活”吗？

复效是双方协商合意的结果，不是单方申请即自动生效。 依据《保险法》第三十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（以下简称《保险法解释三》）第八条，保险人可审查被保险人中止期间的危险程度，除危险程度显著增加外不得拒绝复效——反之，举证成功则拒绝复效于法有据。

类案对比揭示了这条规则的“双刃”属性： （2024）吉01民终2*号案中，保险公司仅凭复效体检异常，未能证明相关疾病系中止期间确诊且足以显著增加危险，因举证不足败诉；（2025）晋08民终1*号案中，投保人复效申请时隐瞒住院治疗，法院认定拒绝复效成立。本案中，保险公司通过医保排查固定了多项健康异常指标，法院据此认定双方未达成复效协议。

四、法院裁判要旨

法院判决驳回投保人全部诉讼请求。 一是投保人未在宽限期内缴费，合同效力依约中止，失效责任不在保险人；二是中止期间发生的保险事故，保险人不承担责任；三是保险人基于危险程度审查拒绝复效符合《保险法解释三》第八条。受理费70元由投保人负担。

五、法律依据展开

《保险法》第十七条——提示与明确说明义务仅限于“免除保险人责任的条款”，垫交选择条款不在此列

《保险法》第三十六条——超过约定期限60日未缴费的合同效力中止；宽限期内出险仍赔但扣减欠缴保费

《保险法》第三十七条——协商达成协议并补交保费后效力恢复；中止满2年未达成协议的，保险人有权解除合同

《保险法解释三》第八条——拒绝复效的唯一法定事由“危险程度在中止期间显著增加”；保险人30日内未明确拒绝视为同意

《民事诉讼法》第六十七条——当事人对自己的主张负举证责任

六、实务规则梳理与风险提示

投保人视角：

关注扣款账户余额，宽限期内务必存足当期保费，失效往往只差一次余额不足

开通自动垫交须在投保单中明确勾选，勿依赖口头承诺

失效后尽快申请复效，按时完成体检、提交函件，逾期材料是复效被拒的常见原因

中止期间保险人不承担保险责任，“保单还在”不等于“保障还在”

保险公司视角：

宽限期届满前逐单催缴并留存送达记录，是证明已尽提示义务的关键证据

自动垫交等可选功能以投保人书面勾选为准，避免口头操作

拒绝复效必须完成“危险程度显著增加”的举证闭环（医保排查、体检报告、确诊记录），否则面临败诉风险

七、结语

保单的“存续”不等于保障的“存续”。 一次宽限期内的疏忽即可能使多年投入陷入“中止—复效受阻—出险不赔”的被动局面；对保险公司而言，每个环节的证据固定同样决定诉讼成败。

遇到类似情况，该怎么选？

选择一：申请复效+补缴保费。适用：中止未满2年、健康变化不大。优势：成本最低。风险：保险人以危险程度显著增加拒绝时需评估自身健康记录。

选择二：起诉要求继续履行或理赔。适用：有证据证明失效原因在保险人，或拒复效缺乏依据。优势：可能恢复保障并获赔。风险：举证责任在投保人，口头承诺类主张败诉率高，本案即为镜鉴。

选择三：接受退现金价值或重新投保。适用：中止将满2年、重新核保可通过。风险：现金价值通常远低于累计保费。

案件情况各异，最优选择需结合具体证据和诉讼目标综合判断。如需专业评估，可联系安骥律师团队（北京市鑫诺律师事务所）。

常见问题（FAQ）

Q1：保单失效了还能“救”回来吗？

A：能，但有时限。中止后2年内可申请复效，需协商达成协议并补交保费及利息；健康变化不大的，保险人无权拒绝。

Q2：没收到提醒、忘了存钱导致失效，能怪保险公司吗？

A：一般不能。保险公司只要在宽限期届满前向合同载明联系方式发送催缴提示即完成义务；扣款失败因余额不足的，责任在投保人。

Q3：保险公司拿“危险程度显著增加”拒绝复效，怎么应对？

A：先审查其举证。其必须证明健康异常系中止期间出现且足以显著增加危险，举证不足的不予支持；中止期间有住院、确诊记录而隐瞒的，将直接败诉。

Q4：保单效力中止期间生病住院，保险公司一定不赔吗？

A：原则上不赔。合同约定中止期间保险人不承担保险责任，法院对此类约定予以支持。

Q5：保费自动垫交是什么？为什么我没开通？

A：垫交是保费逾期时用保单现金价值自动抵交保费、维持合同有效的功能，须投保时明确勾选才开通，不属于保险公司的默认义务。

代理律师：安骥律师、李子昂律师　北京市鑫诺律师事务所

案号：（2025）京0106民初37*号**

审理法院：北京市丰台区人民法院

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