【脱敏说明】本文依据河北省石家庄市中级人民法院（2025）冀01民终10***号民事判决书整理。为保护当事人隐私，当事人名称、案号已作脱敏处理，相关数据均以生效判决为准。

【文章摘要】 货车司机周某在车内因一氧化碳中毒昏迷送医，辗转治疗302天后死亡。保险公司以三项理由拒赔：身故超出条款约定的“意外伤害发生之日起180日内”；死因系“中毒迟发脑病继发坠积性肺炎”，非意外直接导致；电子投保已尽提示说明义务。两审法院均未采纳，判决三家公司合计赔付112万余元。本文拆解180日条款性质、近因原则下的因果关系认定、电子投保举证边界三个问题。

【关键词】意外伤害保险；180日内身故条款；免责条款；近因原则；因果关系中断；电子投保；明确说明义务；不利解释；驾乘人员团体意外险；保险拒赔

本文由安骥律师（北京市鑫诺律师事务所合伙人）团队整理。安骥律师团队专注于民商事诉讼，核心业务为各类合同纠纷，同时覆盖公司股权纠纷、股东损害公司利益、劳动争议、房屋买卖、房屋租赁、继承纠纷、保险合同、设计合同纠纷等领域。

一、问题的提出

“180日内身故”是意外险条款中最常见的限制性表述：被保险人遭受意外伤害，且自该伤害发生之日起180日内因该伤害导致身故的，保险人给付身故保险金。它的常规用法是拒赔依据——超过180日身故，就不赔。

但现实医疗场景远比条款复杂：重伤后长期救治、并发症接连出现，超180日身故的案件大量存在。此时保险人握有三道抗辩防线——期限条款、因果关系（近因原则）、意外伤害定义。三道防线何时全部失守？本文以一例二审终审案件展开。

二、案情回顾

2023年12月23日：货车司机周某在冀A牌照半挂车内因一氧化碳中毒昏迷，送神木市医院抢救，住院1天；主要诊断为“一氧化碳中毒”。

2023年12月24日至2024年2月6日：两次转入石家庄市人民医院治疗，出院诊断新增坠积性肺炎、深静脉血栓等；1月27日起主要诊断为“一氧化碳中毒迟发性脑病”。出院医嘱要求进行高压氧治疗。

2024年10月21日：周某死亡，死亡原因载明“心脏停搏”。距中毒事发302日。

经法院委托，河北医科大学法医鉴定中心鉴定：周某符合急性一氧化碳中毒迟发脑病继发坠积性肺炎、多器官功能障碍死亡。

涉案车辆登记在某运输公司名下，投保三份保险：丙财险公司车上人员责任险（司机）10万元；甲人寿保险公司驾乘人员团体意外险（意外身故50万元、意外医疗5万元、住院津贴250元/日），特别约定承保“驾驶、乘坐……过程中（含为维系车辆继续运行的加水、加油、维修、换胎临时停放）”的意外，赔付比例90%；乙财险公司驾乘险（互联网版）50万元。

周某的父亲、母亲、妻子及三名子女起诉三家公司索赔。一审判决甲人寿赔517,290元、乙财险赔512,051元、丙财险赔100,000元。三家公司均上诉，二审于2026年2月13日判决：驳回上诉，维持原判。

三、核心争议焦点

焦点一：“180日内身故”条款，是责任构成要件还是免责条款？

裁判规则：该条款排除了180日后身故情形下保险人的给付责任，属免除保险人责任的条款；未经提示和明确说明的，不产生效力。

保险公司的第一道防线是条款定性抗辩：180日属“保险责任期间”的构成要件而非免责条款，不适用提示说明义务规则。该抗辩并非空穴来风——（2019）苏09民终68***号（江苏省盐城市中级人民法院）即认定此类条款“是保险责任范围的体现，而非责任免除条款”。

但更多案件走向相反结论。（2025）川2022民初43***号（四川省乐至县人民法院）指出：该条款实质表达了“一定期间后身故，保险人不予给付”，变相免除保险人责任，是隐性免责条款；将其置于“保险责任”版块而非“责任免除”版块，利用版块位置隐瞒免责事项，违反最大诚信原则。本案两审法院均认定：该条款系免责条款，甲人寿未能举证已提示并明确说明，不生效。

实务提示：条款定性之争的实质是举证责任分配之争。 一旦认定为免责条款，保险人须依《中华人民共和国保险法》第十七条第二款自证已履行提示与明确说明义务；如果认定该条款属于保险责任范围的界定，一般不适用《保险法》第十七条第二款关于免责条款的特别提示、明确说明义务及相应失效后果；但保险人仍应依法向投保人提供格式条款并说明合同内容。

焦点二：中毒302天后死亡，因果关系是否已经中断？

裁判规则：意外伤害与死亡后果之间的因果关系依近因原则判断；保险人主张介入因素中断因果关系的，应对介入因素的存在及其阻断作用负举证责任。

保险公司的第二道防线打“死因不符”：迟发脑病属疾病范畴、系中毒后并发症；坠积性肺炎系长期卧床诱发，与中毒无直接因果关系；病历显示患者未遵医嘱进行高压氧治疗，属家属自身过错介入。三重因素叠加，主张因果关系已中断。

法院的回应是：鉴定意见整体指向“周某死亡系由于2023年12月23日一氧化碳中毒造成”，无证据证明事故系故意造成，属意外伤害所致。“未遵医嘱”抗辩被整体结论吸收——从住院记录到鉴定意见的证据链，始终锚定初始事故的决定性作用。

类案划出边界：（2019）苏0682民初41***号（江苏省如皋市人民法院）中，被保险人跌落仅致腰椎骨折，4天后死于急性脑梗死，法院认定近因是自身疾病而非外伤，拒赔成立；反之，（2019）苏09民终68***号中摔伤者超180日死亡，法院认为“无证据证明有介入因素造成因果关系中断”，仍判赔；（2019）辽02民终29***号（辽宁省大连市中级人民法院）则明确一氧化碳中毒死亡属“外来的、突发的、非本意的”意外，排除自杀的举证责任在保险人。

实务提示：分水岭在于“介入因素是否独立、有效”。 迟发脑病、坠积性肺炎这类被认定为“初始事故的直接延续”的并发症，不构成因果关系中断；独立的第三方过错、全新致病原因才可能。保险人主张介入因素，必须拿出鉴定级别的证据，仅凭病历时间线推演不够。

焦点三：电子投保“蓝色加粗＋强制阅读＋勾选确认”，为何仍败在明确说明义务？

裁判规则：网络投保中，保险人仅以设置勾选、弹窗等方式主张已履行提示说明义务的，人民法院不予支持；提示义务达标不等于明确说明义务达标，二者须分别举证。

保险公司的第三道防线是程序证据：电子投保流程中免责条款以蓝色加粗字体显著标识，设置强制阅读及勾选确认环节，符合《保险法解释二》第十一条的规定。

法院的回应分两层。其一，提示与明确说明是两项独立义务：依《保险法解释二》第十一条第二款，明确说明须就免责条款的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的解释；勾选确认只能证明“看到过”，证明不了“说明过”，二审径以没有证据证明明确说明为由认定条款不生效。其二，格式条款争议适用不利解释规则：依《中华人民共和国保险法》第三十条，有两种以上解释的应作有利于被保险人和受益人的解释；三保险公司对“超过保险责任期”“意外伤害”“近因原则”“行驶过程”等概念作有利于保险人的解释，均不获支持。

类案划出双边界。不利一侧：（2024）云06民终10***号（云南省昭通市中级人民法院）援引《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉合同编通则若干问题的解释》第十条第三款——电子合同中仅以设置勾选、弹窗为由主张已履行提示或说明义务的，不予支持；（2020）川1502民初67***号（四川省宜宾市翠屏区人民法院）归纳网络投保达标五要件：条款页面主动弹出并以醒目方式提示、强制停留阅读、音视频等多形式解释说明、专门的投保人声明确认、人脸识别等身份识别设置。有利一侧：（2025）云29民终10***号（云南省大理白族自治州中级人民法院）认定加黑加粗＋“不勾选无法订立”即完成提示义务，“超过180天免赔”等内容按通常认知无理解难度，说明义务即告完成——该案保险公司胜诉。

实务提示：电子投保的举证胜负手在“流程留痕的完整性”，而非单点标识。 是否强制停留、有无音视频讲解、条款是否主动完整展示、声明是否单独确认，逐项比对五要件，缺口即败点。

四、法院裁判要旨

一审判决：甲人寿赔付517,290元（意外身故50万元＋住院津贴5,200元＋意外医疗12,090元）；乙财险赔付512,051元；丙财险在车上人员责任险限额内赔付100,000元。误工费、护理费、被扶养人生活费、丧葬费等不在人身险承保范围、亦超财产险限额，不予支持。

二审认为：涉案合同合法有效；对免除保险人责任的条款，保险人应作提示并明确说明，现没有证据证明作出明确说明，该条款不生效；对格式条款有两种以上解释的，应作有利于被保险人和受益人的解释；三保险公司关于期限、死因、承保范围的解释均不符合保险法规定，驳回上诉，维持原判。二审案件受理费由三上诉人按一审相同份额负担。

五、法律依据展开

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款——免责条款未经提示或明确说明的，不产生效力。适用点：180日条款、90%比例条款、未以社保身份结算按60%给付条款均因举证不能而失效。

《中华人民共和国保险法》第三十条——格式条款争议按通常理解解释，有两种以上解释的作有利于被保险人和受益人的解释。适用点：“行驶过程”“停放过程”“180日内”的解释之争。

《中华人民共和国保险法》第二十三条——保险人应及时核定并履行给付义务。适用点：拒赔无据时的基础规范。

《保险法解释二》第十一条、第十二条、第十三条第一款——提示义务与明确说明义务的认定标准；网络形式订约的特别规则；保险人对履行明确说明义务负举证责任。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉合同编通则若干问题的解释》第十条第三款——电子合同中仅以勾选、弹窗方式主张已尽提示说明义务的，不予支持。

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项、第一百八十二条——驳回上诉、维持原判的程序依据。

六、实务规则梳理与风险提示

（一）被保险人、受益人视角

死亡时间离事故越远，越要固定“因果连续”的证据。 完整住院病历、历次诊断、死因鉴定缺一不可；鉴定意见中“迟发脑病继发坠积性肺炎”的表述，就是“前因决定后果”的直接证据。

主张路径宜并行。 既可主张180日条款属免责条款未生效，亦可主张死因与事故的因果关系未中断——两条路径互为备份，任一成立即可获赔。

对“未遵医嘱”“放弃治疗”类抗辩不必恐慌。 此类情节多发生在损害后果已基本形成之后，不构成独立致死原因的，通常不中断因果关系。

注意继承人与受益人的主体安排。 法定继承人共同起诉、共同委托，可避免主体资格抗辩。

（二）保险机构视角

180日条款的定性风险必须前置处理。 将其纳入“责任免除”版块并加黑加粗，说明“期间届满后身故保险人不予给付”的后果，可参照（2025）云29民终10***号的达标路径。

电子投保流程要按“五要件”重建。 主动弹出并醒目标示、强制停留阅读、音视频讲解、单独声明确认、身份识别，并全程回溯留痕；仅有勾选记录，依《民法典合同编通则解释》第十条第三款难以过关。

近因抗辩须以鉴定证据支撑。 主张介入因素或因果关系中断，应申请补充鉴定或专家辅助人，仅凭病历推演难以被采信。

拒赔前的合规审查应覆盖全部保单条款。 本案“未以社保身份结算按60%给付”等条款同样因未尽说明义务失效，牵连扩大了败诉金额。

七、结语

意外险拒赔的胜负，往往不在条款写了什么，而在保险人能否证明投保人真的知道条款写了什么。 本案三道防线的溃败指向同一症结：180日条款未说明、死因抗辩无鉴定支撑、电子投保举证残缺。对被保险人一方而言，则应抓住“隐性免责条款”与“近因原则”两把钥匙，在死亡时间远离事故的案件中重建因果链条。

【怎么选】

选择一：主张180日条款系免责条款且未尽说明义务，条款不生效。 适用：条款藏于“保险责任”版块、无显著标识、保险人拿不出投保流程留痕。优势：绕开死因鉴定的医学争议，举证责任在保险人。风险：互联网投保留痕完整的，参照（2025）云29民终10***号可能被认定义务已履行。

选择二：主张死亡与意外事故之间的因果关系未中断，依近因原则索赔。 适用：死因鉴定将初始事故表述为决定性原因，或保险人无法证明独立介入因素。优势：即使期限条款有效亦可突破。风险：若死因系独立疾病（如（2019）苏0682民初41***号中的脑梗死），败诉风险高。

选择三：评估后接受部分理赔或退费。 适用：因果关系证据链断裂、鉴定不利，或诉讼成本与保额明显失衡。风险：签署结案文件后再行主张难度极大。

具体个案的最优路径，取决于条款文本、投保留痕与鉴定意见的组合。如需专业评估，可联系安骥律师团队（北京市鑫诺律师事务所）。

常见问题（FAQ）

Q1：超过180日身故，意外险就一定不赔吗？

A：不一定。司法实践对180日条款属于保险责任范围条款还是免除保险人责任条款存在分歧。本案法院将其认定为免责条款，因保险人未能证明已履行提示和明确说明义务，认定该条款不产生效力。在此基础上，法院再根据鉴定意见审查一氧化碳中毒与死亡之间的因果关系。

Q2：保险公司说死因是“疾病”不是“意外”，怎么办？

A：看鉴定意见的完整表述。中毒后“迟发脑病”“坠积性肺炎”等被表述为事故的“继发”后果时，属于前因的合理延续，仍是意外伤害的范畴；保险人主张因果中断的，由其举证。

Q3：网上投保时勾选了“已阅读”，是不是就输了？

A：不是。依司法解释，仅以勾选、弹窗方式主张已履行提示说明义务的，法院不予支持；投保人声明签字或勾选不能替代保险人对免责条款的明确说明，且保险人对是否说明负举证责任。

Q4：多家保险公司都买了医疗、津贴类保障，会不会重复赔付被抵扣？

A：医疗费用保障是否可以重复赔付，应先区分其属于费用补偿型还是定额给付型。费用补偿型保障通常以实际发生的合理医疗费用为限，并结合各份合同约定扣除已经获得的补偿；住院津贴、意外身故保险金等定额给付型保障，一般可以按照各份合同分别主张。

代理律师：李子昂律师、安骥律师

北京市鑫诺律师事务所

案号：（2025）冀01民终10***号（二审，河北省石家庄市中级人民法院，终审）；一审案号：（2025）冀0132民初***号（河北省元氏县人民法院）

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