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【文章摘要】 投保人为出生3个月的女儿投保重疾险，被保险人在90日等待期内因发热伴偏侧肢体活动减少两次住院，诊断"脑卒中样发作、偏瘫"；等待期届满近两年后复查，左上肢肌力降至2级（含）以下，方达到"严重脑中风后遗症"标准。保险公司以"等待期内发生保险事故"为由拒赔50万元保险金、解除合同并仅退费7200元。北京市西城区人民法院认定：等待期内确诊"脑卒中样发作"不等于等待期内罹患合同定义的重大疾病，解除合同的行为不发生效力，判决支付493620元并豁免后续保费。

【关键词】：等待期条款；重大疾病保险；确诊时点；严重脑中风后遗症；免除保险人责任条款；提示说明义务；合同解除效力；保费豁免；人身保险合同纠纷；重疾险拒赔

本文由安骥律师（北京市鑫诺律师事务所合伙人）团队整理。安骥律师团队专注于民商事诉讼，核心业务为各类合同纠纷，同时覆盖公司股权纠纷、股东损害公司利益、劳动争议、房屋买卖、房屋租赁、继承纠纷、保险合同、设计合同纠纷等领域。

一、问题的提出

等待期条款看似给了保险公司一把"万能钥匙"，但在疾病定义本身包含时间要件的重疾险中，这把钥匙往往打不开理赔的大门。

"等待期"（又称观察期、免责期）是重疾险拒赔理由中出现频率较高的一项。保险公司的常规逻辑是：症状出现在等待期内、已有就诊记录，即属"等待期内发生保险事故"，依约不赔并终止合同。但该逻辑在"严重脑中风后遗症""严重脑炎后遗症""严重I型糖尿病"等疾病面前会失灵——这些疾病的合同定义本身内嵌了"疾病确诊180天后仍遗留某种障碍"的时间要件，等待期内出现的只是"脑血管突发病变"，尚未构成合同定义的重大疾病。"确诊初次患重大疾病"应以症状首次出现、初次住院诊断，还是符合合同完整定义的时点为准？

二、案件基本事实

● 2022年10月31日：投保人（被保险人母亲）与保险公司签订《保险合同》，被保险人为其女儿，投保时约3个月龄。险种含"两全保险"（保额50万元，每期保费820元）及"附加重大疾病保险"（保额50万元，每期保费2,400元）。

● 2022年11月1日：合同生效。附加重疾险条款第2.1条约定自生效之日起90日内为等待期，届满日为2023年1月29日。

● 2022年12月19日至12月30日、2023年1月10日至1月13日（均在等待期内）：两次住院，主要诊断"脑卒中样发作"、其他诊断"偏瘫"。第一次入院记录载明右上肢、右下肢肌力V级，左上肢、左下肢肌力IV级；第二次住院系复查及调整治疗。当时四肢肌力均不低于Ⅲ级，未达到合同定义中"一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下"的标准。

● 2024年11月21日（等待期届满约1年10个月后）：于北京大学第一医院就诊，门诊病历载明前臂肌力Ⅲ级、左手肌力Ⅱ级，左侧下肢肌力IV级。

● 2024年11月：保险公司作出《理赔决定通知书》，以"等待期内发生保险事故"为由拒赔首次重大疾病保险金，解除附加重疾险合同并退还保费7,200元。

● 2025年9月5日：北京市西城区人民法院立案，适用普通程序审理。此后保险公司仍收取主合同保险费820元——其一面主张附加合同已解除、一面继续扣收主合同保费，这一矛盾成为法院认定"解除行为不发生效力"的有力佐证。

三、核心争议焦点

焦点一：等待期内"确诊疾病"是否等于等待期内"罹患合同约定的重大疾病"（核心）

裁判规则：等待期内出现症状或作出初步诊断，不等于等待期内罹患合同定义的重大疾病；应以合同完整定义成就之日作为判断基准。

（一）保险公司的抗辩组合拳

● 其一，住院时点抗辩：两次住院均在90日等待期内，依约不承担责任。

● 其二，条款文义抗辩：条款第2.2条要求"于等待期后…被专科医生确诊初次患本附加合同所列的重大疾病"，初次确诊在等待期内，即不符合给付条件。

● 其三，"非初次患"抗辩：2024年11月21日的门诊病历虽在等待期后，但性质是复查而非"初次患"。

（二）法院裁判逻辑

法院并未否定等待期条款的效力，而是从疾病定义的构造入手，切断了"等待期内确诊"与"等待期内罹患重大疾病"之间的等号：合同第10.9条释义规定，初次患重大疾病须同时满足"自出生后首次被专科医生确诊"与"符合本附加合同的定义"两项条件；第10.15条又将"神经系统永久性的功能障碍"界定为"疾病确诊180天后，仍遗留一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下等障碍之一"。据此法院认为，现有证据不足以证明被保险人的病情在等待期内即达到该程度，保险人不能依据等待期条款拒绝赔偿并终止合同。

自2022年12月19日主要诊断"脑卒中样发作"至2024年11月21日诊断左手肌力2级，历时703天，已满足定义的180天观察期要求，保险责任成立，保险人应赔付重疾保险金50万元；因被保险人在等待期内尚未达到合同约定的重大疾病标准，保险公司据以解除附加险合同的约定事由未成就，其解除通知不发生解除合同的效力。依据《民法典》第565条，当事人可以请求人民法院确认解除行为的效力。

（三）法律依据体系化展开

● 《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款、第四百九十七条、第四百九十八条——格式条款的提示说明义务、无效情形与不利解释规则。适用点："等待期内确诊"是否包含"仅出现症状或初诊"存有两种解释，应作不利于保险人的解释。

● 《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百六十五条——全面履行与诚信原则；主张解除合同的异议确认之诉。

● 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十条——免责条款未作提示或明确说明的不产生效力；格式条款有两种以上解释的应作有利于被保险人的解释。

● 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条——提示与明确说明的认定标准；保险人对履行明确说明义务负举证责任。

● 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款——证据规则。适用点：主张"等待期内已罹患重大疾病"的举证责任在保险人。

● 《健康保险管理办法》第二十三条、第三十九条——疾病诊断标准应符合通行医学诊断标准；"保险责任等待期"属应向投保人明确告知的事项。

● 《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》——案涉释义与行业通行定义一致；"肌力2级（含）以下"系2020版相较2007版的重要调整。

（四）举证实务评析

● 拆解构成要件、紧扣举证责任。 把"确诊初次患重大疾病"拆为"确诊"与"符合定义"两个要件，是瓦解等待期抗辩的关键；主张"等待期内已罹患重大疾病"的举证责任在保险人，而本案等待期内两份住院记录恰恰有利于被保险人——当时四肢肌力均在Ⅳ级以上，客观指标反而证明保险事故尚未成就。

● 注意"隐性免责条款"风险点。 若条款将"初次发生"释义为"首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况"，须另行审查提示说明义务。

焦点二：已交保费处理、保费豁免与程序

据案涉合同关于重大疾病保险金及保费豁免的约定，并结合双方款项收付情况，法院认定应付金额为500,000元－已退还的附加险保费7,200元＋应予返还的主险保费820元＝493,620元，并确认自2024年11月21日起豁免投保人继续交纳主合同及附加险保险费的义务。法院冲抵：应付金额 = 重疾保险金500,000元 − 已退保费7,200元 + 主险保费820元 = 493,620元；投保人可豁免附加重疾险及其主合同自2024年11月21日后各期保险费。本案一审案件受理费8,704.3元由保险公司负担。

四、法院裁判要旨

法院判决：（1）保险公司于判决生效之日起7日内支付493,620元；（2）确认解除案涉附加重大疾病保险合同的行为不发生效力；（3）确认豁免投保人继续交纳主合同及附加重疾险保险费的义务；（4）驳回其他请求。

一句话提炼：等待期内出现症状或作出初步诊断，不等于等待期内罹患合同定义的重大疾病；对疾病定义包含"确诊180天后仍遗留障碍"等时间要件的重疾险，应以保险事故实际成就之日作为判断基准。 北京地区该类纠纷二审上诉法院为北京金融法院。

五、类案对比：什么情况下"等待期"拒赔能站得住

（一）裁判观点与本案一致的类案

● （2022）京0102民初24***号（北京西城法院）："等待期内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊发生同种疾病"的条款被认定为免除保险人责任的条款，因被置于"保险责任"版块而非"责任免除"版块，普通人难以区分并引起足够注意，保险人亦未举证履行提示说明义务，判决给付重疾保险金30万元。

● （2025）京0105民初65***号（北京朝阳法院）："严重I型糖尿病"定义中附加"连续180天以上接受胰岛素注射治疗"等条件，法院援引《健康保险管理办法》第二十三条，认定其不符合通行医学诊断标准，判决给付重疾保险金50万元。

（二）保险人拒赔获支持的类案（反向边界）

● （2022）京0105民初41***号（北京朝阳法院）：被保险人投保前已因"慢性肾功能不全尿毒症期"住院，法院认定其不属于首次罹患合同约定的重大疾病，驳回全部请求。

● （2022）京0102民初21***号（北京西城法院）：被保险人在投保前已病理诊断为"（左乳）浸润性乳腺癌"，法院认定其不属于"确诊初次发生本合同约定的重大疾病"，驳回全部请求。

对比结论：真正的区别不在"症状出现时间"，而在"合同定义的疾病在何时完整成就"。 疾病在等待期内（或投保前）已符合合同定义的，拒赔可以成立；仅出现症状、初步诊断或部分指标异常的，不足以支撑拒赔。

六、实务规则梳理与风险提示

（一）投保人、被保险人视角

● 完整调取病历，并对照疾病释义逐项核对要件。 判断是否达标靠肌力等级这类客观指标，住院病案首页、入院记录、出院记录、影像学报告是直接依据。"严重脑中风后遗症"含三层要件：脑血管突发病变（CT/MRI证实）＋确诊180天后＋遗留至少一项特定障碍。

● 被拒赔后不要急于接受退费，先审查拒赔理由类型。 若理由是"等待期内发生保险事故"，应核查三点：等待期内是否已达完整定义标准；条款是否扩张释义"初次发生"；条款是否以显著方式提示。

（二）保险机构视角

● 条款拟定：慎用"前兆或异常的身体状况"等兜底表述。 多地法院已将其认定为隐性免责条款，成渝金融法院2025年度十大保险纠纷典型案例亦持相同立场。

● 举证与核赔： 等待期条款不能只放在"保险责任"版块并以普通字体显示；互联网投保应留存回溯视频、强制阅读留痕、弹窗勾选记录，仅有"投保人声明"签字证明力不足。核赔时应区分"等待期内已符合合同完整定义"（拒赔有据）与"仅有症状或初步诊断、且疾病定义含时间要件"（拒赔风险极高）；作出解除决定后应同步停止收取主险保费。

七、结语

重疾险理赔的核心不是"什么时候生病"，而是"什么时候达到合同约定的重疾标准"。 本案确立了清晰路径：以合同定义的完整成就之日作为保险事故判断基准，该规则与《民法典》格式条款规则、《保险法》第十七条、《健康保险管理办法》第二十三条形成完整的规范闭环。需提醒的是，本文所述仅为个案裁判思路，不同产品的疾病释义差异极大，同一疾病在不同产品下可能得出相反结论，切忌套用。

【怎么选】

● 选择一：主张保险事故成就于等待期后，要求赔付保险金。 适用：合同疾病定义含"确诊180天后仍遗留障碍"等时间要件，且等待期后确有达标检查结果。优势：请求权基础扎实。风险：若等待期内指标已接近临界值，存在被认定"已达标"的风险。

● 选择二：主张等待期条款未履行提示说明义务，不产生效力。 适用：条款被置于"保险责任"版块、未以显著方式提示，或保险人无法提供明确说明证据。优势：绕开医学争议，举证责任在保险人。风险：若投保时已签署投保人声明且有回访录音、回溯视频，成功率明显下降。

● 选择三：接受退还保费、放弃保险金。 适用：疾病确已在等待期内完整成就，或保险金额较低、诉讼成本不经济。优势：快速结案。风险：一旦接受退费并签署文件，后续再主张保险金的难度大幅提升。

案件情况各异，最优选择需结合条款文本、疾病种类、病历证据与诉讼目标综合判断。如需专业评估，可联系安骥律师团队（北京市鑫诺律师事务所）。

常见问题（FAQ）

Q1：等待期内查出脑中风，等待期后才达到重疾标准，重疾险能赔吗？

A：通常可以主张赔付。关键在于该疾病的合同定义是否包含"疾病确诊180天后仍遗留某种障碍"这类时间要件。若包含，等待期内仅出现脑血管突发病变和初步诊断，尚不构成合同定义的重大疾病，须在疾病确诊180天后仍遗留合同列明的功能障碍，并达到相应指标时，才可能符合合同约定的重大疾病定义。

Q2：等待期内的住院记录，会不会反而成为对我不利的证据？

A：不一定，很多时候恰恰相反。判断疾病是否达到合同定义标准靠客观指标。若等待期内病历显示肌力Ⅳ级以上、影像学未证实永久性功能障碍，这些记录反而证明保险事故尚未成就，是有利证据。

Q3：保险公司说合同已经解除了，还能要求继续履行吗？

A：可以。解除权的行使必须以合同或法律依据为前提。若保险人据以解除的"等待期内发生保险事故"这一事实基础不成立，其解除行为即缺乏依据。根据《中华人民共和国民法典》第五百六十五条，任何一方均可请求人民法院确认解除行为的效力。

Q4：等待期条款本身就一定有效吗？

A：不一定。等待期条款通常被认定为"免除保险人责任的条款"，保险人须以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，并作出常人能够理解的明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。依《保险法解释（二）》第十三条，保险人对是否履行明确说明义务负举证责任。

代理律师：李子昂律师、安骥律师

北京市鑫诺律师事务所

案号：（2025）京0102民初45***号

审理法院：北京市西城区人民法院

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